海保AW139・波照間空港の樹木接触——暗夜の急患輸送で起きた「エラーの連鎖」（JTSB報告書）

何が起きたか #

運輸安全委員会（JTSB）が、海上保安庁のAW139（JA974A）による事故の最終報告書を公表した（令和8年5月22日議決）。

2024年10月2日 01時22分、沖縄県・波照間空港。波照間→石垣島への急患輸送に対応するため新石垣空港を離陸し、滑走路21に進入する際、滑走路西側の雑木林の樹木に接触して機体を損傷
搭乗は機長・副操縦員ほか乗組員4名・医師1名の計7名。負傷者なし。機体は中破（メインローター5枚、テールブーム、FLIR、左ステップ脱落など）、火災なし。樹木16本が折損

幸い人的被害はなかったが、一歩間違えば重大事故だった。報告書を読むと、これは**一つのミスではなく、暗夜の中で小さな判断が積み重なった「エラーの連鎖」**だったことが見えてくる。

事故に至る連鎖 #

① 暗夜——外部参照が乏しい #

当日は曇り・視程約10kmだが、月の入り後で星明かりもない暗夜。機長も「暗いな」と感じていた。地形は街明かりで把握できていたが、視覚的な手がかりは乏しい。

② 着陸灯を消した #

進入中、着陸灯に照らされた前方視界が真っ白に見えたため、機長は着陸灯を消灯し、以後着陸まで消したまま飛行した。報告書は、着陸灯は照射方向を変えられたこと、そして点灯していれば「正面に滑走路がない」「雑木林の上空にいる」ことを認識でき、事故を回避できた可能性が高いと指摘している。

③ まぶしさ回避の「オフセット飛行」 #

滑走路末端灯の白色せん光（フラッシング）がまぶしいため、機長は影響を減らそうと、意図的に滑走路延長線の右（西）へずらして飛行した（約2nm手前から事故まで）。ただし、この「オフセットを始める」という意思は機内で共有されていなかった。

④ 灯火の誤認 #

報告書は、機長が空港管理事務所の照明（やそれに照らされたエプロン）を、接地目標地点の簡易式ヘリポート夜間灯火と誤認していた可能性を挙げる。結果、進入経路から右に約100m逸脱し、接地目標地点の約240m手前の雑木林の上へ。

⑤ バックサイドでの急減速 #

速すぎる・高すぎると感じた機長は減速操作（サイクリックを引き、コレクティブを下げる）を行った。だが当時は**「バックサイド」（必要トルクが最小となる速度＝約80kt以下）の領域。ここで急減速すると水平飛行に必要なトルクが不足し、機体が沈む**。実際、約60kt→0ktを約7秒で減速し、最大降下率は約3,808ft/minに達して、高さ7〜8mの雑木林へ降下、樹木に接触した。

CRMの問題 #

報告書がもう一つ重視するのが**CRM（クルー・リソース・マネジメント）**だ。深夜・暗夜・急患輸送・夜間では初めての同空港という“スレット（不安全要素）”が同時進行する中で、CRMが十分に機能しなかった。

機長は、経路が右にずれている／意図的にずらしていることを明確に意思表示していなかった
乗組員は経路に疑問を抱きつつ、適時適切なアサーション（進言）ができず、または警告として届かなかった
会話に「**あれ」「これ」「こっち」**といった指示代名詞が多く、共有認識にズレが生じた（話し手と聞き手で「あれ」が別の場所を指していた）
副操縦員は型式限定を持たないが、著しい逸脱が続いた状況では、緊急避難的にテイクオーバー（操縦交代）するのが望ましかった

実際、終盤に乗組員が「左」「左」と繰り返し進言したが、機長は当初その意味が分からず、理解後に従って着陸している。“もう一人の目”はあったのに、明確な言葉と権限で機長に届くまでに時間がかかった——ここが核心だ。

JTSBの結論（原因） #

報告書は原因をこう整理している。

進入経路から逸脱し、滑走路西側の雑木林に降下して樹木に接触・損傷した。逸脱は灯火の誤認の可能性と、着陸灯を点灯していなかったことが関与。雑木林への降下はバックサイドでの急減速が関与した。

再発防止策 #

JTSBが必要とした主な対策と、海保が実施済みの対策は次のとおり。

夜間進入時は着陸灯を点灯（消す相当の理由がない限り）。新石垣離陸時にハレーションの出ない照射角に調整し、着陸まで消さない運用へ
CRMの徹底（状況認識の共有、明確な言葉、権威勾配の評価、ためらわないテイクオーバー基準）
バックサイドの飛行特性の周知
正しい進入経路を自動操縦で担保：着陸点・IAF・IF・FAFをFMSに入力し、FAF手前まで自動操縦。FAFを対地500ft・40kt・進入角6°で通過する手順を策定
場外離着陸場ごとのアプローチチャートを整備、機長へCRM・空間識失調の教育訓練を実施

現役ヘリパイロットとして思うこと #

この事故の怖さは、一つひとつの判断が、その瞬間には“もっともらしく”見えたことだ。「眩しいから着陸灯を消す」「眩しい灯火を避けて少しずらす」——どれも単体では理解できる。だが暗夜で外部参照が乏しい中では、小さなずれが補正されずに連鎖し、誤認・逸脱・急減速へとつながった。

教訓は明快だ。暗夜では「正しい経路を機械（自動操縦／FMS）で担保し、人は監視に回る」。そして曖昧語を排した明確なコールと、ためらわないテイクオーバー。これはCRM／安全文化そのものであり、「一つの灯りに引っ張られない」というグリーン・ドット症候群の話とも重なる。

加えて、急患輸送という「早く届けたい」プレッシャーが、スレットを一つ増やしていたことも見逃せない。使命感が強いほど、安全マージンを意識的に確保する仕組み（自動化・手順・チェック）が要る。

負傷者がゼロで済み、海保が具体的な進入手順とチャートまで作り込んで再発防止に動いたのは、前向きに受け止めたい。報告書は、責めるためではなく学ぶためにある。

まとめ #

項目	内容
事故	海保AW139が波照間空港の進入で滑走路西側の雑木林に樹木接触・中破（2024年10月、負傷者なし）
連鎖	暗夜→着陸灯消灯→まぶしさ回避のオフセット飛行→灯火の誤認→バックサイドでの急減速
逸脱	進入経路から右へ約100m。灯火誤認の可能性＋着陸灯非点灯が関与
降下	バックサイド（約80kt以下）での急減速→最大降下率約3,808ft/min
CRM	機長の意思決定が不明確／適時のアサーション不足／指示代名詞で認識ズレ
対策	着陸灯点灯・CRM・自動操縦で経路担保（IAF/FAF）・バックサイド周知・教育訓練

暗夜の進入は、技量より「経路を仕組みで守り、言葉で共有する」かどうかで決まる。負傷者ゼロの今回の教訓を、空の現場で確実に受け継ぎたい。

本記事は、運輸安全委員会「航空事故調査報告書 AA2026-5-1（海上保安庁アグスタ式AW139型 JA974A）」（2026年5月22日議決）をもとに、要点を整理したものです。詳細・正確な内容は報告書原文をご確認ください。後半の見解は筆者（現役ヘリコプターパイロット）個人のものです。

ヒーロー画像：海上保安庁のAW139（JA973A／事故機JA974Aと同型の姉妹機。本文の事故とは別機体です） by Hunini / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0（本記事への掲載にあたりリサイズを行いました）