CRM／AMRMとは何か——「個人技量だけでは事故は防げない」NASAから始まった安全文化の中身

ヘッダー画像：ポーランド医療航空救助サービスのEurocopter EC-135（HEMS運用）。撮影：Łukasz Golowanow / Airwolf（Wikimedia Commons）／ライセンス：表示のみ（CC-BY 相当）／本記事への掲載にあたり画像のリサイズを行いました。

「CRM」——航空業界では当たり前のように使われる言葉ですが、その本質を正確に説明できる人は意外と少ないかもしれません。

単に「チームワーク」ではない。単に「コミュニケーション」でもない。 **NASAが1970年代に研究した「事故の本当の原因」**に対する、半世紀にわたる業界の答え。

この記事では、ANA総合研究所の松尾晋一氏による解説資料をベースに、

CRMの誕生背景
5つのCRMスキル
訓練の構造（LOFT・LOSA・TEM）
ドクターヘリ向けに発展したAMRM
日本の現場への応用

を整理します。

→ 前提記事：【2028年義務化】「技能発揮訓練（CRM訓練）」が全パイロットに

① CRMの誕生——「個人技量だけでは事故は防げない」 #

CRM（Crew Resource Management）の概念は、米航空宇宙局（NASA）が1970年代に実施した事故・不安全事象の研究から始まりました。

この調査で判明したのは：

航空機事故の多くは、個々の乗務員の操縦技量のようなテクニカルなものではなく、 乗務員間の意思疎通の誤解、チームとしての能力が十分発揮されないこと—— という「非技術的な要因（ノン・テクニカル・スキル）」が引き金になっている。

これは当時の航空業界にとって衝撃的な発見でした。「操縦が上手いベテラン」が乗っていても事故は起きる——その原因は人間関係・チーム機能にあった、という事実が明らかになったのです。

「Cockpit」から「Crew」へ #

CRMは当初、Cockpit Resource Management（操縦室の人的資源管理）と呼ばれていました。

しかし時代とともに：

客室乗務員
整備士
運航管理者・地上スタッフ
管制官

——との連携も含めるため、Crew Resource Management（クルー全体の人的資源管理）と言い換えられて現在に至ります。

「コックピットの中の2人」だけでなく、「飛行に関わるすべての人」のチーム機能を、CRMはマネジメントの対象にしている。

② 5つのCRMスキル #

CRMは、プログラムによって多少の違いはありますが、大きく5つのスキルに分類されます。

1. 状況認識（Situational Awareness） #

予測、警戒
状況の把握・共有
問題の分析

「いま何が起きているか」「これから何が起きるか」を、自分と他のクルーで同じレベルで共有できているかどうか。

2. コミュニケーション #

情報の伝達・共有
ブリーフィング
安全のための主張・質問

特に重要なのは 「安全のための主張・質問」。副操縦士が機長に対して、躊躇なく『その判断、危なくないですか？』と言える文化を作るのが、CRMのコアです。

3. 意思決定（Decision Making） #

解決策の選択
決定の実行
決定・実行のレビュー

「決めた後に振り返って、決定が正しかったか確認する」——このループまで含めて意思決定です。

4. チームマネジメント #

業務の主体的遂行
チームの雰囲気づくり
チーム内の意見の相違の解決

機長は「指揮」ではなく「チームの雰囲気を作る人」——これがCRMの考え方。

5. ワークロードマネジメント #

プランニング
優先順位付け
タスクの配分
個人・チームのストレス管理

これらをバランスよく身につけ、各個人の能力を組み合わせ、チーム全体の能力を最大限に発揮できるようマネジメントする——これがCRMが目指すもの。

③ CRM訓練の構造——3つの構成要素 #

効果的なCRM訓練は、以下の3つで構成されます。

(i) 「気づき」を中心とした初期導入 #

CRMの原点は、人間の特性を理解することです。

人間の認知・判断・行動が常に完全ではない。どんなベテランも、特定の状況で必ず誤る——その傾向を自分自身が認識する。

このために使われるツール：

Awareness Wheel（気づきの輪／AW） #

自分の内面の状態を整理する5領域：

感覚
思考
感情
願望
行為

体験したことをこの5つに分けて振り返ることで、自分の状態を客観的に把握できる。さらにこのツールを使って他者の行動も理解することで、コミュニケーション力が向上します。

SHELモデル #

人間（Liveware）を中心に、ソフトウェア・ハードウェア・環境・他者との関係を分析するフレーム。

→ これら**「人間とは何か」の理解**が、CRM訓練の土台。

(ii) LOFT（Line Oriented Flight Training） #

各種CRMスキルを、「個人の知識」ではなく「体験」として身につけるための訓練。

シミュレーターを使い、

機材故障
天候の急変
急病人の発生

——など、実運航で起こりうる複雑な状況をシナリオ化して訓練します。

訓練中、教官は介入しないのが特徴。乗務員だけで対応し、終了後にビデオで振り返る。

「自分とクルーの状況認識・意思決定・行動の過程」を、客観的に検証する。

(iii) 継続的な強化 #

一度の訓練では、効果は持続しない。

定期的なCRM訓練
日常運航の中でもCRMを意識する文化
組織の文化の一部として定着させる

——この継続性こそが、CRMの本質です。

④ LOSA と TEM——「実際の運航」を観察する #

CRMには、もう一つの強力なアプローチがあります。

LOSA（Line Operations Safety Audit） #

実際の日常運航を、CRMスキルに着目してモニター・データ収集・分析する仕組み。

1990年代にテキサス大学とFAAが開発
専門訓練を受けたオブザーバー2名が操縦室に同乗
ありのままの日常運航を客観的に観察
**エラーに繋がる要因（スレット）**を収集・分析

訓練ではなく「実運航の観察」——これがLOSAのユニークな点です。

TEM（Threat And Error Management） #

LOSAで集めるデータを整理する概念モデル：

スレット（脅威）
    ↓
エラー（人間の逸脱行動）
    ↓
望ましくない状態
    ↓
（マネジメントされなければ）
    ↓
インシデント・事故

それぞれの段階で介入・修正することで、最終的な事故を防ぐ——これがTEMの考え方です。

「事故を起こさない」のではなく、「事故になる前の各段階を、マネジメントする」。

⑤ ANAでの実践——日本の事例 #

ANAでは1987年からCRM座学を開始、その後CRMセミナー・LOFT等を順次導入してきました。

ANAのCRM訓練体系 #

対象者	実施時期/頻度	内容	標準時間
操縦士訓練生	昇格訓練中	座学	14時間
副操縦士	昇格後0.5〜1.5年	セミナー	19時間
機長昇格者	昇格訓練直前	セミナー	19時間
全運航乗務員	年1回	座学＋LOFT	6時間45分
指導層乗員	各職任用後	セミナー	19時間

全運航乗務員が年1回、座学＋LOFTを受講するのが、エアラインCRMのスタンダード。

LOFTシナリオの例 #

ANAのLOFTシナリオには、実際の事故事例に基づくものもあります。たとえば：

上昇中：前部貨物室加熱の警告
巡航中：前部貨物室ドアオープン → 客室の急減圧
降下中：右エンジン停止 → 左右非対称の高揚力装置故障

これは 1989年のユナイテッド航空B747型機（前方貨物ドア破損→乗客9名死亡→エンジン2基停止→着陸）の実例に基づくシナリオ。

歴史的な実事故を、訓練で再体験することで、その教訓を組織の中に染み込ませる。

⑥ CRMの拡がり——DRM・SRM #

CRMは「コックピットの中」だけでなく、関連業務にも応用されています。

DRM（Dispatcher’s Resource Management） #

飛行計画作成・飛行監視を行う運航管理者向け。FAAがガイドラインを提示。ANAでは2000年から実施。

SRM（Station Resource Management） #

空港での運航支援者・ハンドリング会社スタッフ・ロードコントローラー向け。CRMの基本概念を空港全体に展開。

CRMは「機長と副操縦士の2人芝居」ではなく、**「飛行に関わるすべての人」**の問題——という認識が、業界に広がってきた歴史です。

⑦ AMRM（Air Medical Resource Management）——航空医療に応用 #

ここからが、ヘリコプター運航——特にドクターヘリにとって重要な話。

AMRMとは #

航空関係者のためのCRMの概念を、航空医療関係者向けに発展させたもの。

FAAもCRMと同様にAMRMのガイドラインを策定しています。基本概念はCRMと同じで、

操縦士
医療スタッフ（医師・看護師・救急救命士）
地上の運航スタッフ
地上の医療スタッフ

——全員が、ヒューマンファクターの理解とCRMスキルを身につけ、チームとして最高のパフォーマンスを発揮する。

欧州では **ACRM（Aeromedical CRM）**とも呼ばれています。

⑧ AMRMが特に重要視する点：「一刻も早く」の圧力排除 #

ドクターヘリ/HEMSが一般のヘリ運航と決定的に違うのは：

**「一刻も早く患者の許へ」**という、強烈な使命感が、運航判断にプレッシャーをかけること。

しかし——

航空機の出動・運航継続の判断は、純粋に航空機運航の観点のみから行われるべき。 「救命者」としての感情は排除されていなければならない。

No Pressure Initiative #

米国の航空医療関連団体（NEMSPA、IAFP、ASTNA、AAMS、AMPA、NAACS）が主導する活動：

「飛ばねばならない、飛び続けなければならない」という内外の圧力を排除する運動。

3つの階層で対応：

Culture（文化）：組織文化として「No Pressure」を浸透
Risk Assessment（リスク評価）：出動可否の客観的判断基準
Enroute Decision Point（運航中の判断基準）：途中での中止・引き返し基準

「圧力のない状態で、状況判断と意思決定を行える環境」を作る。

これは、消防防災ヘリ・ドクターヘリ・救急医療搬送に関わるすべての関係者に共通する課題です。

⑨ 日本のドクターヘリへの応用——6つの留意点 #

松尾氏の論考は、AMRM導入時の留意点を6つ示しています：

1. 訓練シラバスの策定と指導者の育成 #

欧米の事例を参考に、日本の運航環境・医療環境に合わせたシラバス。指導者を早急に育成する必要。

2. 関係者全員参加の原則 #

ドクターヘリに関わる全員が、同時に参加する形が望ましい。医療現場の人手不足の中では難しいが、安全運航のための必要投資。

3. 経営層まで含む理解 #

運航会社と病院のトップの強いコミットメント。経営者・管理者層から現場まで、全階層が互いの業務を理解する。

これがなければ、安全文化は組織に根付かない。

4. 権限・役割分担・手順の標準化 #

複数のヘリ運航会社が運航を受託する日本の環境では、手順のばらつきが問題。可能な限り統一することが望ましい。

5. 監査の仕組み（LOSA相当） #

潜在的なスレット・エラーを抽出する仕組み。

**「誰が悪いのかではなく、何が悪いのか」**を特定するため。

6. SMS（Safety Management System）の構築 #

ヒヤリ・ハット報告制度
匿名で報告できる環境
報告者個人の責任を追及しない非懲罰制度

SMSの原動力は、現場からの報告の質と量。

そのためには、「罰されない安心感」が必須。

⑩ 黒田勲氏の言葉——「安全」という言葉の本質 #

論考の最後で、長年航空事故分析に貢献した故・黒田勲氏（2009年逝去）の言葉が引用されています：

「安全」はこの世に存在しない。 存在するのは「危険因子」と、それが顕在化した「危険」だけである。潜在する危険因子を顕在化しないよう努力を続けた結果、何事も起こらなかった状態を「安全」という。危険因子を排除する努力を一瞬でも怠れば、「危険」は「事故」という形で顕在化する。

——CRM/AMRMが目指すもの、それは**「危険因子を顕在化させないための、不断の努力」**そのものです。

⑪ パイロット・運航関係者へ——いま意識したいこと #

CRMの基本概念を、日常の運航にどう活かすか：

1. 「気づき」の習慣化 #

自分の感覚・思考・感情・願望・行為を、運航前後に振り返る
他のクルー・関係者の状態も観察する

2. 「安全のための主張・質問」を躊躇しない #

副操縦士として、機長の判断に違和感を感じたら必ず口にする
機長として、副操縦士・搭乗者からの質問を遮らない

3. ロールプレイ・LOFT・VR訓練を積極的に活用 #

→ 関連記事：VRシミュレータがついに「正式な訓練装置」に

4. 「No Pressure」を組織文化として浸透させる #

特にドクターヘリ・消防防災ヘリ・救急運航に関わる方は、

「いま、出動を見送るのは正しい判断」と全員が言えるか
経営層・管制側・現場が、同じ価値観で動けているか

——これを問い続けることが大切です。

雑感 #

CRMは、「個人の優秀さ」では事故は防げないという、半世紀前の発見から始まりました。

飛行機を落とすのは、機械の故障でも、自然の脅威でも、個人のミスでもない（だけではない）。 **「人と人の間で起きるエラー」**こそが、最大の脅威。

この事実を、エアラインは長年向き合ってきました。2028年からの全パイロットへのCRM訓練義務化は、その思想を日本の航空業界全体に広げる動きです。

「個人技量」+「チーム機能」+「組織文化」—— この3つを揃えて初めて、安全は守られる。

——これがCRM/AMRMが伝えてきたメッセージです。

ヘリパイロットとして、特にドクターヘリ・消防防災ヘリ・救急運航に関わる方々には、CRMの本質を**「制度として義務だから」ではなく、「自分の運航を守るため」**に身につけてほしいと、強く願います。

まとめ #

要点	内容
CRMの起源	NASA 1970年代の研究——個人技量ではなくチーム機能
5つのスキル	状況認識／コミュニケーション／意思決定／チームマネジメント／ワークロード
訓練3要素	気づき（AW/SHEL）／LOFT／継続的強化
LOSA	実運航のスレット・エラーを観察する仕組み
TEM	スレット→エラー→望ましくない状態→事故の各段階を管理
拡がり	コックピット内 → 客室／整備／運航管理／空港全体
AMRM	航空医療向けCRM、「No Pressure」が核心
日本への応用	シラバス・全員参加・経営層理解・標準化・LOSA・SMS

出典：松尾晋一（株式会社ANA総合研究所主席研究員）「Ⅴ CRM／AMRM訓練とドクターヘリへの応用」（日本航空医療学会監修「ドクターヘリ安全の手引き」収録）。参考文献：FAA AC120-51E（CRM）／AC121-32A（DRM）／AC00-64（AMRM）、ICAO Doc9803 AN761（LOSA）、EHAC Aeromedical CRM、No Pressure Initiative。本記事は2026年5月時点の公開情報をもとに整理した教育用記事です。