#ヒューマンファクター

群馬県防災ヘリ「はるな」の事故報告書を読み直す——空間識失調と、引き返しの判断

2018年8月10日、群馬県防災航空隊のベル412EPが山の斜面に衝突し、搭乗9名全員が亡くなりました。運輸安全委員会の報告書（AA2020-1）は、空間識失調と引き返し判断の遅れを原因とし、国土交通大臣への勧告を出しています。着任後ゼロだった計器飛行訓練、使われなかった自動操縦装置、そして操縦士2名体制。報告書が書いていたことを整理します。

日航123便から41年——あの事故を契機に、航空は何を変えたのか

1985年8月12日の日本航空123便事故から41年。修理の検証、油圧系統の設計思想、事故調査体制の格上げ、夜間・山岳の救難、そして被害者支援まで。「何が変わったか」を分野ごとに、公表資料に基づいて淡々と整理します。

PPAPはなぜ20年続いたのか——チェックリストが「形」になるとき

パスワード付きZIPを送り、パスワードを別メールで送る「PPAP」。効果がないと言われながら20年続いた理由を辿ると、航空のチェックリスト形骸化とまったく同じ構造が見えてきます。手順ではなく前提が古くなること、そして「対策済み」という状態が検証を打ち切らせることについて。

コックピットの「落とし物」が操縦を止める——空自T-4墜落と、飛行前に周りをクリーンにする習慣

入鹿池のT-4墜落事故で、約10kgのサバイバルキットが操縦かんに干渉した可能性が指摘されました。実はヘリでも、iPad・携帯電話・モバイルバッテリーが操縦系統に挟まって墜落・損傷した事例が続いています。固定されていない物がなぜ操縦を止めるのか、飛行前に何を見ればいいのかを現役ヘリパイロットの視点で整理します。

地上の会議室で同じ罠を踏まないために——隊の運営とCRM

訓練計画、装備選定、シフト編成。コックピットで避けたはずの失敗を、会議室で繰り返していないか。若手の意見をどう扱うかという問題も含めて、連載を組織運営の話に着地させる。CRM連載の最終回。

ブリーフィングは長さではない——期待値を管理するという仕事

優れたリーダーシップと評価された機長のブリーフィングを観察した Ginnett の研究。彼らのブリーフィングは長くなかった。では何が違ったのか。連載の冒頭で挙げた「参考意見なのか、これで決まるのか」がここに戻ってくる。CRM連載の第4回。

時間がないときに合議はできない——意思決定を時間軸で使い分ける

DODAR も FORDEC も DECIDE も、なぜ最初のほうに「時間の見積もり」を置いているのか。時間圧下で専門家が実際にやっていること（RPD）と、意見収集を現場の前後に移すという発想を、林野火災・山岳救助の運用に落として整理します。CRM連載の第3回。

聞くだけ聞いて扱わない——アサーション訓練を無効化するもの

意見を求められたのに反映されなかった人は、そもそも求められなかった人より不満が大きい。組織心理学の「フラストレーション効果」をコックピットのアサーション訓練に当てはめると何が見えるか。2回チャレンジルールが前提にしているもの、そして沈黙にコストが計上されない構造を整理します。CRM連載の第2回。

CRMは多数決ではない——権威勾配は急すぎても平坦すぎても事故る

意見を集めれば安全になる、という思い込みはどこから来たのか。CRM誕生の経緯と、権威勾配が急な事故（テネリフェ・エアフロリダ90便）と平坦な事故（イースタン401便）の両方を並べて、「意見収集」と「決定」を分けて考える枠組みを整理します。CRMは機長が民主的になるための訓練ではありません。